г. Ульяновск
(8422)52-02-02
(8422)26-30-04
г. Ульяновск
ул. Оренбургская, 5А

РОЛЬ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

В последние годы отмечено значитель¬ное увеличение заболеваемости калькулезным холециститом. Согласно свод¬ным данным [3, 7], в экономически развитых странах не менее 20 % взрослого населения страдает литиазом желчных путей. В среднем конкремен¬ты имеются у '/6 населения [4, 9]. Соответственно увеличивается и коли¬чество операций на желчных путях. По частоте холецистэктомия занимает в ургентной хирургии второе место, уступая лишь аппендэктомии. Ежегодно производится до 100 тыс. опе¬раций на желчных путях и желчном пузыре [1, 5].
Клинические наблюдения свидетель¬ствуют о том, что при калькулезном холецистите операция далеко не всег¬да избавляет больного от страдания. По данным разных авторов [2, 6, 8, 9], в 20—30 % случаев возникает так на¬зываемый постхолецистэктомический синдром, лечение которого представля¬ет значительные трудности в связи со сложностью патогенеза и разнообра¬зием клинических проявлений заболевания. Кроме того, операция вызывает длительную потерю трудоспособности.
Согласно существующим в настоящее время показаниям, больных можно на¬правлять на курортное лечение не ра¬нее чем через 3—4 мес после операции на желчных путях. Практика показыва¬ет, что чаще всего больные попадают на курорт еще в более поздние сроки с выраженными формами «постхолецист-эктомического синдрома», весьма тяже¬ло поддающегося лечению.
В связи с этим представлялось свое¬временным выяснить возможность и це-лесообразность применения в ранние сроки после операции на желчных путях основных курортных факторов — мине¬ральных вод, лечебных грязей — с целью профилактики «постхолецистэктомического синдрома» и более ранне¬го восстановлния трудоспособности больных.
Обследовано 174 больных, которые были переведены в ЦНИИ курортоло¬гии и физиотерапии через 2—3 нед по¬сле холецистэктомии, произведенной по поводу калькулезного холецистита из хирургических клиник Москвы. 91,4 % больных составляли женщины, 58 % из них были в среднем трудоспособном возрасте (31—50 лет), 31 % — старше 50 лет и 10,9 % — в возрасте 18— 30 лет.
При поступлении в институт общее состояние больных было удовлетвори¬тельным. Вместе с тем у 81,6 % боль¬ных отмечались общая слабость, быст¬рая утомляемость, у 14,9 % — плохой сон, вспыльчивость, раздражитель¬ность, плаксивость, головная боль, что укладывалось в картину астениче¬ского синдрома. 76,4 % больных предъ¬являли жалобы на боли в области послеоперационного рубца, 31,6 % — на боли в области правого подре-берья, у 58 % печень была увеличена на 1—3 см. Диспепсический синдром (от¬рыжка, изжога, срыгивания и т. п.) был выявлен у 36,8 % больных.
Особое внимание мы обращали на функциональное состояние печени и поджелудочной железы, наиболее по¬ражаемых при желчнокаменной болез¬ни. Были выявлены существенные нару¬шения функции этих органов. При реогепатографии форма кривой была изме¬нена у 91 % больных, в ряде случаев она представляла собой почти прямую линию. У большинства больных имелись значительные изменения реографиче-ских показателей: систолический реографический индекс составлял 0,71 ± 0,01, т. е. был вдвое ниже нормы (Р<0,001), диастолический индекс — 0,45±0,009 при норме 0,82±0,10 (Р<0,001), межамплитудный показа¬тель (соотношение систолического и диастолического индексов) был также снижен (Р<0,05). Величина отрезка Т-а в среднем составляла 0,16±0,004 с, что выше показателей у здоровых лиц (Р<0,001), время распространения пульсовой волны (Q—х) было снижено до 0,14±0,004 с (P<0,001).
Мы выделили 4 типа кривых (см. ри¬сунок). I тип — почти плоская кривая либо ломаная, зазубренная линия, си¬столический индекс 0,2—0,4, что отра¬жает значительную степень нарушения притока крови. Такие кривые име¬лись у 30,3 % больных. II тип — кри¬вые без четкой дифференцировки волн, систолический индекс 0,5—0,7. Это характеризует умеренное снижение кро¬венаполнения (49,7 % больных).
III    тип   —    кривые   с   высоким   си¬столическим индексом, у которых вер-шина систолический волны часто име¬ла   седловидную   или   платообразную форму  с  зазубренной  диастолической волной  и  «вторичными»  волнами,  что указывает на затруднение притока и от¬тока крови из печени (11 % больных).
IV    тип — кривые без выраженных от¬клонений   от   нормы   (9 %   больных).
С помощью радиоизотопного метода с бенгальским розовым, меченным 131I, установлено нарушение накопительной и выделительной функций печени, при¬чем у 30 % больных эти нарушения бы¬ли значительно выражены. Время вы¬хода на плато практически у всех боль¬ных было увеличено с 28 до 40 мин (норма 20—25 мин), что свидетельст¬вует как о нарушении процессов очи¬щения крови и поглощения красителя, так и о снижении выделительной функции полигональных клеток. Эти данные указывают на поражение парен¬химы печени и нарушение ее крово¬снабжения.
При биохимическом исследовании крови более чем у половины больных выявлено нарушение липидной функ¬ции, у 40 % — повышение активности тканевых ферментов, у 25 % — изме¬нение белковообразовательной функции печени. Полученные данные свидетель¬ствуют о диффузном поражении всех элементов паренхимы печени, а также о наличии у части больных явлений цитолиза.
О функциональном состоянии подже¬лудочной железы судили по содержа¬нию ферментов в крови (амилазы, трип¬сина, ингибитора трипсина) и дуоде¬нальном содержимом, применяя секретин-панкреозиминовый тест. Исследо¬вания позволили выявить значительное снижение амилолитической (Р<0,01) и повышение протеолитической актив¬ности крови, что выражалось в увеличе¬нии количества трипсина и его ингиби¬тора по сравнению с нормой (Р<0,001).
Исследование базального панкреати¬ческого сока обнаружило досто¬верное снижение концентрации бикар¬бонатов (Р<0,02) и амилазы (Р<0,02) при нормальном объеме сока и содер¬жании в нем трипсина. Применение секретин-панкреозиминового теста по¬зволило выявить недостаточную ответ¬ную реакцию железы на секретин в от¬ношении объема сока, усиленное выде¬ление бикарбонатов, а также замедлен¬ную «возбудимую» секреторную реак¬цию в отношении выделения фермен¬тов в ответ на введение панкреозимина, что указывает на нарушение ферментообразовательной и ферментовыделительной функции поджелудочной железы.
Полученные данные показывают, что хотя операция избавляет больных от калькулезного холецистита, у них воз¬никает ряд общих расстройств, наруше¬ние функционального состояния орга¬нов пищеварения, главным образом пе¬чени и поджелудочной железы, и это требует соответствующего лечения.
С целью клинико-физиологического обоснования лечебного применения бальнеологических факторов было изу¬чено влияние на гемодинамику пе¬чени разового приема внутрь питьевой минеральной воды (18 больных), одно¬кратной радоновой ванны (47 больных) и аппликации иловой грязи темпера¬туры 38 °С (36 больных; см. таблицу).
Установлено, что при однократном приеме 200 мл сульфатной кальциево-магниево-натриевой минеральной воды (минерализация 3,9 г/л) достоверно по¬вышались систолический и диастолический индексы — что отражает воз¬растание интенсивности печеночного кровотока за счет увеличения как арте¬риального притока, так и венозного оттока. Это сопровождалось достовер¬ным увеличением сниженного межам¬плитудного показателя. Проведенные исследования свидетельствуют о суще¬ственном улучшении гемодинамики пе¬чени под влиянием однократного прие¬ма минеральной воды. Радоновая ванна оказывала благоприятное воздействие на печеночный кровоток, увеличивая приток и в определенной степени отток крови, а также соотношение ее притока и оттока, повышала тонус внепеченочных сосудов (по отрезку Q—х). Под влиянием аппликациии иловой гря¬зи сниженный систолический индекс по средним данным существенно не менял¬ся. Его достоверное увеличение (с 0,35+0,01 до 0,50+0,03) наблюда¬лось лишь у больных с I типом реографической кривой. Выявлялись тенден¬ция к увеличению оттока крови, умень¬шение увеличенного времени распро¬странения пульсовой волны. Получен¬ные данные свидетельствуют об улучше¬нии гемодинамики печени у больных с наиболее низкими показателями кровотока в печени. К сказанному сле¬дует добавить, что форма реографической кривой улучшилась под влиянием разового приема питьевой воды более чем у половины больных, после одно¬кратной радоновой ванны у 38,6 %, после аппликации иловой грязи у 25 % больных.
Проведенные исследования демон¬стрируют положительное влияние питьевой минеральной воды, апплика¬ций иловой грязи и радоновых ванн на одно из важнейших звеньев патологи¬ческого процесса у больных, перенес¬ших холецистэктомию — нарушенное кровообращение в печени, что в даль¬нейшем сопровождается уменьшением гипоксии этого органа и улучшением функции печеночных клеток.
В патогенезе желчнокаменной болез¬ни большое значение имеет нарушение физико-химических свойств желчи, обу¬словленное нарушением стабильности ее коллоидного состава за счет сниже¬ния синтеза желчных кислот и уве¬личения концентрации холестерина, приводящее к снижению холато-холестеринового коэффициента; изменение этих свойств может способствовать появлению после операции новых кам¬ней.
Исследование желчи было проведено у 24 больных с фистулой общего желч¬ного протока. Свободно вытекающую из дренажа печеночную желчь собирали в течение 1 ч, затем в течение 2 ч после питья 200 мл минеральной воды или ап¬пликации иловой грязи. В полученных порциях определяли объем желчи, кон¬центрацию билирубина, холестерина, холевой кислоты, вычисляли холато-холестериновый коэффициент. Было установлено, что однократный прием 200 мл московской сульфатной кальциево-магниево-натриевой минеральной воды увеличивает часовой объем жел¬чи у 72,2 % больных, повышает кон¬центрацию билирубина у 66,7 %, сни¬жает концентрацию холестерина (в среднем на 31,3 %) у 76 % обследо¬ванных и увеличивает концентрацию холевой кислоты (в среднем на 45,8 %) почти у всех больных. В соответствии с этим холато-холестериновый коэффи¬циент практически у всех больных уве¬личивается в среднем в 1,8 раза. Сле¬довательно, принятая внутрь мине¬ральная вода стимулирует холерез, улучшает коллоидный состав желчи, уменьшает ее литогенные свойства. Использованная в контроле водопро¬водная вода не оказывала такого дей¬ствия.
Изучение влияния однократной гря¬зевой аппликации на физико-химиче¬ский состав желчи позволило выявить увеличение объема вытекающей желчи у половины и повышение концентрации всех компонентов желчи у большин¬ства больных, что указывает на усиле¬ние процессов желчеобразования. Од¬нако поскольку одновременно повы¬шалась концентрация холевой кислоты и холестерина, увеличение холато-холестеринового коэффициента наблюда¬лось только у '/з обследованных.
Больные через 2—3 нед после опе¬рации получали комплексное лечение, включающее прием внутрь московской минеральной воды, общие радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, аппликации сульфидной ило¬вой грязи на область печени и пра¬вое подреберье (температура 38 °С, продолжительность 10—15 мин, 8— 10 процедур на курс, через день, чередуя с радоновыми ваннами — 40 нКи/л). Переносимость отдельных процедур и курса лечения была хоро¬шей. У 94,9 % больных исчезли, а у 5,1 % уменьшились явления асте¬нии, у 76,3 % исчез, у остальных умень¬шился болевой синдром. Положитель¬ной была динамика диспепсического синдрома: изжога исчезла у 85,7 %, отрыжка — у половины, срыгивания уменьшились у всех больных. У полови¬ны больных нормализовалась, у осталь¬ных улучшилась деятельность кишеч¬ника.
После лечения у больных появлялась бодрость, исчезали раздражительность, вспыльчивость, нормализовался сон, улучшалось общее состояние. После выписки из стационара большинство из них были вполне трудоспособны и могли приступить к своей работе.
Отмечались благоприятные измене¬ния биохимических показателей крови: нормализовались уровень холестерина, бета-липопротеидов, альбуминов, альбумино-глобулиновый коэффициент, актив¬ность аспартат- и аланин-аминотрансферазы. Восстановительное лечение приводило к улучшению гемодинамики в печени по показателям реогепатографии: увеличились отток (Р<0,001), соотношение притока и оттока (Р<0,02) и частично приток крови, особенно у больных с I типом реографической кри¬вой, который закономерно переходил у них во II тип. Курс лечения ока¬зывал нормализующее действие на аминолитическую активность крови и базального сока, стимулировал выброс бикарбонатов панкреатического сока в ответ на введение секретина и способ¬ствовал более адекватной реакции же¬лезы на введение панкреозимина.
Изучение поглотительной и выдели¬тельной функций печени в процессе восстановительного лечения выявило положительные сдвиги как накопитель¬ной, так и экскреторной функции. Это выражалось в уменьшении увели¬ченного времени максимального накоп¬ления препарата (время выхода на пла¬то), а также в снижении повышенной степени его накопления более чем у по¬ловины больных. Одновременно наблю¬далось увеличение экскреции радиоак¬тивного препарата в кишечник через 2 ч, что свидетельствует об улучшении выде¬лительной функции гепатоцитов.
Таким образом, исследования показа¬ли, что восстановительное лечение с применением бальнеологических факто¬ров, проведенное в ранние сроки после холецистэктомии, способствует бла¬гоприятной динамике постоперацион¬ных синдромов, нормализации функцио¬нального состояния печени, кровообра¬щения в ней, улучшению функции поджелудочной железы, быстрейшему восстановлению трудоспособности. Это подтверждалось анализом отдаленных результатов, которые показали сохранение терапевтического эффекта в течение 1 — 3 лет после лечения в институте. Установлено также, что полученные в ходе восстановительного лечения бла¬гоприятные сдвиги функционального состояния печени и поджелудочной же¬лезы у большинства больных в течение этого времени сохраняются или даже становятся более выраженными. Изу¬чение трудоспособности показало, что 88,6 % больных приступили к работе в первый месяц после лечения в инсти¬туте, причем '/з из них были трудо¬способны сразу после выписки. 78,5 % больных, прошедших курс восстанови¬тельного лечения, не пользовались больничными листами, т. е. оставались трудоспособными в течение всего перио¬да наблюдения (1 — 3 года). В то же время в группе больных, не проходив¬ших этапа реабилитации, в 1-й месяц после выписки из хирургического отде¬ления к труду приступили 36 % (про¬тив 88,6 % в основной группе; Р<0,01). Следует подчеркнуть, что через 1 — 3 го¬да больные, прошедшие курс восста¬новительного лечения, чувствовали себя значительно лучше, чем больные, не получавшие такого лечения. Так, счи¬тали себя практически здоровыми и не предъявляли жалоб 46,7 % обследован¬ных основной группы и только 13,9 % обследованных контрольной группы
Проведенные исследования показали возможность и целесообразность про¬ведения в ранние сроки после холецист¬эктомии восстановительного лече¬ния с применением минеральной воды, радоновых ванн и аппликаций иловой грязи. Такое лечение способствует профилактике возникновения постхоле-цистэктомического синдрома и более раннему возвращению трудоспособно¬сти больным, т е. имеет как медицин¬ское, так и социальное значение.
На основании полученных результа¬тов предлагается изменить сроки на¬правления больных на курортное лече¬ние, приблизив их к послеоперацион¬ному периоду.
Мы считаем, что всем больным, пе¬ренесшим холецистэктомию, показано восстановительное лечение. В первую очередь это касается больных с явле¬ниями послеоперационной астении, дис¬пепсическим и болевым синдромами, выраженными изменениями функцио¬нального состояния печени и подже¬лудочной железы.
Не   следует   включать   в   комплекс лечения грязе- и бальнеопроцедуры при наличии общих противопоказаний к ним, а также при обострении хрони¬ческого панкреатита и хронического гепатита.



Rambler's Top100
создание сайта