г. Ульяновск
(8422)52-02-02
(8422)26-30-04
г. Ульяновск
ул. Оренбургская, 5А

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ

ЦНИИ курортологии и физиотерапии, Москва. 1982 год.

Проблема грязелечения больных ревматоидным артритом (РА) разрабатывается в разных аспектах, однако клинико-морфологические изменения, происходящие под влиянием пелоидов, до сих пор не изу¬чены.
Обследовано 50 больных с определенным или классическим (по критериям Американской ревматологической ассоциации) РА, состав¬лена их подробная клиническая характеристика. Все больные получа¬ли аппликации иловой сульфидной грязи по сегментарно-рефлекторной методике (на поясничный отдел позвоночника, воротниковую зону) и на область пораженных суставов. В зависимости от температуры ап¬пликаций больных разделили на 2 группы. В 1-го включили 40 больных (21 с минимальной и 19 со средней активностью процесса), кото¬рые получали грязевые аппликации температуры 38 °С, во 2-ю — 10 больных (9 с минимальной и 1 со средней активностью процесса), получавших аппликации температуры 44 °С. Процедуры продолжи¬тельностью 10—15 мин проводили 2 дня с перерывом на 3-й день, 12—16 на курс лечения.
Больные 1-й группы с минимальной активностью процесса предъ¬являли жалобы на боли в суставах, в основном при движении, утрен¬нюю скованность в течение 30—40 мин; экссудативных явлений в су¬ставах и периартикулярных тканях не было или они были слабо вы¬ражены. Отмечались общая слабость, склонность к гипотонии; наличие участков гиперпигментации кожи, уменьшение в плазме крови содер¬жания 11-ОКС (11,03+0,3 мкг%). Все это свидетельствовало о сни¬жении функциональной активности коры надпочечников. Выявлялись функциональные изменения симпатико-адреналовой системы; уменьше¬ние экскреции норадреналина с суточной мочой (11,0±0,4 мкг/сут) при нормальной или несколько пониженной экскреции адреналина (3,4+-0,2 мкг/сут). Ослабление симпатического звена симпатико-адрена¬ловой системы и похудание мышц, особенно кистей и стоп, указывали на нарушение трофических процессов в организме. Приведенные кли¬нические данные коррелировали с биохимическими изменениями в крови — некоторым повышением СОЭ (17,5+1,2 мм в час), уровня С-реактивного протеина ( + , ++), гексоз (128,9+-2,9 мг%) и в оп¬ределенной мере были взаимосвязаны с показателями иммунологиче¬ской реактивности, которую определяли по степени повышения уровня иммуноглобулинов (Ig)G, А и М и титра ревматоидного фактора (РФ). Содержание IgG было повышено до 1651,7+-84,5 мг%, IgA — до 255,2+-28,7 мг% (верхняя границы нормы), IgM — до 191,7+- 15,7 мг/%, титр РФ равнялся 99,1+-28,3.
Исследование биоптатов синовальной оболочки коленного сустава позволило под-твердить диагноз РА и раскрыть смысл преобразований в клеточных структурах при нем. Гистологические и гистохимические исследования показали наличие хронического синовита в стадии регрессии. В синовиальной оболочке преобладали склерозированные ворсинки, покровные клетки (синовиоциты) были мелкими, фибробластоподобными, т. е. вытянутыми, реже кубической формы, образовывали 1—2 слоя, в них выявлялась при окраске по Браше слабая пиронинофилия, т. е. уменьшение образования рибонуклеопротеидов. Отсутствие в синовиоцитах метахроматических гранул при окраске толуидиновым синим свидетельствовало о снижении образования гликозаминогликанов. Определялась также низкая активность окислительно-восстановительных ферментов. В субинтимальном слое обнаруживалось мало клеток и сосудов, соединительная ткань была склерозирована. В сохранившихся сосудах стенки были также склерозированы, в отдельных капиллярах отмечалось набухание эндотелия. Определялись значительные участки липоматоза и умеренно выраженные участки гиалиноза, мелкоочаговые лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты. Местами выявлялись гиперплазированные вор¬синки, покрытые пролиферирующими синовиоцитами с образованием 4—5 слоев, с пи-ронинофилией и наличием в цитоплазме ШИК-положительных гранул, указывающем на наличие гликопротеидов. Отмечалась также умеренная активность окислительно-восстановительных ферментов и кислой фосфатазы. В субинтимальной ткани содержа¬лось умеренное количество капилляров с сочным эндотелием и обнаруживались гистоциты пластинчатой формы. В них при реакции на кислую фосфатазу выявлялась ее умеренная активность, что свидетельствовало об их макрофагальной способности. Периваскулярно выявлялись небольшие инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов.
Следует  отметить,  что  исследования   синовиальной  оболочки  клинически  интактных коленных суставов   (при локализации ревматоидного  процесса  в мелких сочлене¬ниях кистей и стоп)  указывали на наличие морфологических признаков ревматоидного  синовита, ноторый клинически еще не проявлялся.
Курс грязелечения больные 1-й группы с минимальной активно¬стью процесса переносили хорошо. Улучшилось их самочувствие, ис¬чезла или уменьшилась утренняя скованность, а также интенсивность болей, экссудативные явления в суставах стали менее выраженными, улучшилась локомоторная функция, особенно при поражении мелких сочленений кистей и стоп. Что касается СОЭ, то хотя значительных сдвигов отмечено не было, средние ее величины оказались более низ¬кими, чем до лечения (14,5±0,9 мм в час; Р>-0,05). Отмечена также тенденция к нормализации уровня гексоз (126,5±2,0 мг%; Р>0,05), реакция на С-реактивный протеин стала отрицательной у большего числа больных. Выявлена склонность к снижению титра РФ (1:75,8±15,3; Р>0,05) и уровня IgG (1480,0+-104,2 мг%; Р>0,05). Благо-приятные клинические и биохимические сдвиги происходили на фоне незначительного повышения функциональной активности коры надпо¬чечников, проявившегося в увеличении уровня суммарных 11-ОКС в плазме крови (12,1+0,4 мкг%; Р<0,05). Об улучшении трофических процессов можно было судить по увеличению экскреции норадренали¬на (11,8+0,6 мкг/сут; Р>0,05), повышению мышечной силы и тонуса мышц.
Больных 1-й группы со средней активностью процесса при посту¬плении беспокоили выраженные боли в суставах в покое и при на¬грузке, а также утренняя скованность в течение 4—5 ч. У них выяв¬лялась дефигурация и деформация суставов, движения в них были ограничены в связи с экссудативно-пролиферативными изменениями. У 4 больных имелись контрактуры коленных суставов. Более выражен¬ными, чем при минимальной активности РА, были сдвиги биохимиче¬ских и иммунологических показателей: СОЭ значительно повышена (30,0+0,8 мм в час), уровень гексоз высок (146,5+2,9 мг%), более выражено увеличение содержания IgG (1791,0+79,8 мг%) и IgA (359,1+20,8 мг%), а также титра РФ (147,0+34,5). Более низким, чем у больных с минимальной активностью процесса, был уровень 11-ОКС в плазме крови (10,6+0,5 мкг%), была снижена также экс¬креция норадреналина (12,5+0,5 мкг/сут).
Гистохимические исследования синовиальной оболочки выявили значительное ко-личество гиперплазированных ворсинок и наличие среди них склерозированных. Синовиоциты образовывали до 5 слоев, были кубическими, рыхло расположенными, с пиронинофильной цитоплазмой, с умеренной активностью лактатдегидрогеназы, НАД-, НАДФ-диафораз и кислой фосфатазы. Субинтимальная ткань была богата капилляра¬ми, венулами с сочным, местами пролиферирующим энедотелием. В базальной мембра¬не части капилляров выявлялась активность щелочной фосфатазы, что свидетельство¬вало о повышении их проницаемости. Мелкоочаговый, преимущественно периваскулярный инфильтрат был представлен лимфоцитами, плазмоцитами и единичными полинуклеарами. Таким образом, у больных 1-й группы со средней активностью процесса при гистологическом исследовании выявлялись в основном пролиферативные изменения без выраженного экссудативного компонента воспаления. Только у одного больного обнаружены фибриноидные изменения, фибринозные наложения и очаги плазматиче¬ского пропитывания в субинтимальных и фиброзных слоях капсулы.
После курса грязелечения эти больные отмечали улучшение само¬чувствия, уменьшение времени утренней скованности и интенсивности болей в суставах, увеличение амплитуды движений в них. У 3 больных после 5—6-й процедуры возникла бальнеопатологическая реакция: ухудшилось самочувствие, усилились боли в суставах, увеличился экссудативный компонент воспаления, увеличилась СОЭ. Все эти явления исчезли после 1—2-дневного перерыва или уменьшения продолжи¬тельности процедур. В этой группе больных отмечена также тенден¬ция к повышению глюкокортикоидной активности коры надпочечников (11-ОКС — 11,5+0,5 мкг%; Р>0,05) и снижению активности воспа¬лительного процесса (СОЭ — 24,6+1,6 мм в час; гексозы — 137,8+ +2,4 мг%, Р<0,05; IgG — 1590,3+94,6 мкг%, Р>0,05; IgA — 319,8+27,9 мкг%, Р>0,05; титра РФ — 1:150,5+38,2, Р>0,05). Отмечена тенденция к повышению экскреции норадреналина (13,0+-0,7 мкг/сут; Р>0,05).
    Гистохимические исследования биоптатов синовиальной оболочки после курса ле-чения у всех больных 1-й группы показали наличие определенной тенденции к их из¬менению. Синовиоциты по прежнему образовывали от 1 до 4—5 слоев, однако на большем протяжении, чем до лечения, они были кубической формы, в них определялось увеличение пиронинофилии цитоплазмы, т. е. повышение образования рибонуклеопротеидов и активности окислительно-восстановительных ферментов. В части клеток при окраске толуидиновым синим выявились ШИК-положительные метахроматины, что указывало на повышение секреторной активности синовиоцитов. В субинтимальном слое увеличивалось число капилляров и мелких сосудов, что было особенно заметно при минимальной активности процесса. Стенки сосудов были разрыхлены, эндотелий сочный, с пиронинофильной цитоплазмой. В субинтимальном слое увеличивалось общее количество клеток, в основном фибробластов и гистиоцитов, увеличивалось число туч¬ных клеток с ортохроматичной зернистостью при окраске толуидиновым синим, что свидетельствовало об уменьшении выброса из них активных медиаторов. Оставалась скудная лимфоидная инфильтрация с примесью макрофагов и небольшого количества плазмоцитов. В части стенок капилляров обнаружена умеренная активность щелочной фосфатазы, свидетельствовавшая о повышении их проницаемости. Отмечались разрых¬ление и более четкое контурирование коллагеновых пучков и диффузная метахромазия соединительнвй ткани при окраске толуидиновым синим, являющаяся признаком высво¬бождения гликозаминогликанов из связи со структурами межуточной ткани.
У больных 2-й группы клинические проявления заболевания соот¬ветствовали активности процесса и стадиям поражения суставов. У них отмечались более выраженная деформация суставов, в основном за счет пролиферативных изменений, и ограничение подвижности в них. Был также выражен синдром гипокортицизма (11-ОКС — 11,0± 0,4 мкг%). Наряду с этим отмечено незначительное повышение титра РФ (51,5+13,3) и уровня IgG (1622,8+-220,01 мг%), IgA (235,1 +-26,9 мг%), уровень гексоз не превышал верхней границы нормы (126,6+-6,3 мг%), экскреция норадреналина была снижена, как и в предыдущей группе (11,6+-0,4 мкг/сут). Гистологические исследова¬ния позволили определить картину хронического синовита с преобла¬данием склеротических и атрофических процессов в синовии. Большая выраженность склеротических изменений позволила назначить этим больным грязевые аппликации более высокой температуры.
Под влиянием грязелечения улучшилось самочувствие больных, значительно уменьшились боли, продолжительность утренней скован¬ности, улучшилась локомоторная функция. Однако у одного больного со средней активностью процесса после 6—7-й процедуры заболевание обострилось, в связи с чем грязевые аппликации были отменены и про¬должен прием нестероидных противовоспалительных средств.
Данные гистологических исследований, проведенных у больных 2-й группы после курса грязелечения, в основном характеризовались повышением функциональной актив¬ности кроющих клеток и клеток субинтимального слоя, появлением тучных клеток, уси¬лением процесса разрыхления пучков коллагеновых волокон. Эти изменения были бо¬лее выражены, чем у больных 1-й группы.
При сопоставлении гистостереометрических показателей изменений в синовиальной ткани у больных обеих групп была обнаружена тенденция к увеличению объемного содержания микрососудов и общего количества клеток в субинтимальной ткани, преж¬де всего фибробластов. Специальное определение толщины слоя синовиоцитов не обна¬ружило значительных изменений, не было определено также четких сдвигов в объеме склерозированных и липоматозных участков, что, видимо, связано с малым сроком (2-3 дня), прошедшим после курса грязелечения.
    Приведенные данные позволяют заключить, что существует тес¬ная связь между активностью РА, гистохимическими и гистоферменто-химическими изменениями в синовиальной оболочке. Полученные ре¬зультаты свидетельствуют о том, что под влиянием грязелечения умень¬шаются боли, экссудативный и пролиферативный компоненты воспа-ления, снижаются биохимические и иммунологические показатели ак¬тивности воспалительного процесса. Последнее обусловлено повыше¬нием глюкокортикоидной функции коры надпочечников и нормализа¬цией функции симпатико-адреналовой системы. Эти положительные изменения тесно связаны с усилением обменно-трофических процессов в синовиальной оболочке: во-первых, увеличивается число микрососу¬дов и, следовательно, улучшается доставка питательных веществ и кис¬лорода к пораженным тканям, усиливается эвакуация метаболитов из очага поражения; во-вторых, усиливаются обменные процессы в синовиоцитах и фибробластах, так как появляющаяся в них пиронинофилия свидетельствует об увеличении образования рибонуклеопротеидов и, следовательно, о повышении способности к репарации разрушенных клеточных структур; в-третьих, в синовиоцитах и фибробластах появ¬ляются метахроматические гранулы, что указывает на усиление выра-ботки гиалуроновой кислоты, играющей существенную роль в обра¬зовании соединительной ткани. Кроме того, под влиянием грязелече¬ния происходит разрыхление соединительной ткани в субинтимальном слое (пикринофилия коллагеновых волокон и диффузная метахромазия в субинтимальном слое), увеличивается количество тучных клеток, а также фибробластов, которые не только продуцируют компоненты соединительной ткани, но и играют важную роль в разрушении скле¬ротического субстрата в синовиальной оболочке. Эти изменения обус¬ловлены повышением нейротрофических, гормональных, ферментатив¬ных и метаболических процессов, приводящим к ослаблению или зати¬ханию РА.

Rambler's Top100
создание сайта