г. Ульяновск
(8422)52-02-02
(8422)26-30-04
г. Ульяновск
ул. Оренбургская, 5А

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ПОДРОСТКОВ

Особенностью подросткового возраста является повышение активности эндо¬кринной системы, в первую очередь ги¬пофиза и половых желез, что приво¬дит к морфологической и функциональ¬ной перестройке организма, резкому усилению обмена веществ. В этом пе-риоде отмечаются несовершенство за¬щитных механизмов, неустойчивость нейропсихическои сферы и вегетативной нервной системы. Снижение адаптационных возможностей усугубляется процессами акселерации. Подростково¬му возрасту свойственна слабая спо¬собность к самоанализу и недооценка состояния своего здоровья, что нередко приводит к запоздалой обращаемости за медицинской помощью. Особенности реактивности организма подростка обусловливают своеобразие течения ря-да заболеваний, в том числе ревма¬тоидного артрита (РА).
Только ранняя диагностика этого тя¬желого хронического процесса, свое¬временное назначение адекватной тера¬пии и тщательное диспансерное на¬блюдение дают возможность улучшить прогноз и сохранить трудоспособность больных.
Под наблюдением Института ревма¬тологии АМН СССР с 1970 г. находит¬ся 110 человек, заболевших РА в под¬ростковом возрасте (с 14,5 до 18 лет). Средний срок наблюдения за больны¬ми — 7,2 года.
Среди больных преобладали девуш¬ки (107) с разной степенью активно¬сти ревматоидного процесса. У 80 боль¬ных была I и II рентгенологическая ста¬дия заболевания, у большинства опре¬делялось нарушение функции суставов I—II степени. Тщательное изучение анамнеза, анализ клинических, лабора¬торных и рентгенологических данных позволили выделить 3 варианта нача¬ла и течения РА у подростков: моноолигоартрит (30), полиартрит (55) и РА с системными проявлениями (25 человек). В отличие от ювенильного РА и РА взрослых у подростков реже встречалась классическая полиартрическая форма заболевания.
Наряду с моноолигоартрической фор¬мой РА почти у 1/4 больных выявля¬лась генерализация процесса с выра¬женными иммунологическими наруше¬ниями, поражением внутренних орга¬нов, васкулитами и лихорадкой. Такое различие вариантов РА у подростков требовало проведения дифференциро¬ванного лечения.
В настоящее время при РА прово¬дится патогенетическое лечение. Общим принципом являются проведение комп¬лексной, дифференцированной, этап¬ной и индивидуализированной терапии. Особенности гормонально-эндокринно¬го фона в подростковом периоде тре¬буют при РА значительно ограничить применение кортикостероидов, отрица¬тельно влияющих на организм в пе¬риод роста, особенно на нервную, эндо¬кринную системы, обмен веществ, и цитостатиков, которые угнетают функцию половых желез и вызывают тератоген¬ный эффект.
Подросткам с ревматоидным моноолигоартритом назначали сравнительно простые лечебные комплексы: несте¬роидные противовоспалительные пре¬параты (НПВП) — ацетилсалицило¬вую кислоту, анальгин, бруфен и др., для купирования местного воспали-тельного процесса внутрисуставно вво¬дили гидрокортизон (или кеналог, метипред). Из «базисных» препаратов применяли хинолиновые производные (плаквенил или делагил) в течение не¬скольких лет. Широко назначали ЛФК, массаж, физиотерапевтические про-цедуры.
При классическом ревматоидном по¬лиартрите у подростков в качестве «ба¬зисных» наряду с хинолиновыми пре¬паратами назначали соли золота (12), купренил, или D-пеницилламин (13 че¬ловек), и НПВП; кортикостероиды на¬значались только при высокой актив¬ности процесса. При снижении актив¬ности процесса присоединяли ЛФК, массаж мышц, физио-, трудо- и меха¬нотерапию.
При РА с системными проявлениями такие «базисные» препараты, как соли золота и D-пеницилламин, не показа¬ны. Обычно назначали хинолиновые препараты в большей суточной дозе (плаквенил — 0,6—0,8 г) в течение не¬скольких месяцев, затем дозу снижали до 0,4—0,2 г в день в комплексе с адек¬ватной дозой кортикостероидов, НПВП (вольтарен, индометацин и др.), а так¬же внутрисуставно кортикостероиды, препараты калия, анаболические средства, поливитамины, 8 больным — цитостатики (лейкеран, хлорбутин) в тече¬ние 6—12 мес.
При длительном лечении больных РА особое место в системе этапной тера¬пии отводится курортному этапу.
Из находящихся под наблюдением больных на курортное лечение были на¬правлены только больные с 1-м и 2-м ва¬риантами течения болезни (67). Доле¬чивание подростков, страдающих РА, проводилось либо в Пятигорском инсти¬туте курортологии и физиотерапии (47), либо в Евпаторийском базовом сана¬тории им. 40-летия Октября (20 боль¬ных).
Кроме того, с 1982 по 1984 гг. мы на¬блюдали 84 подростка с РА (22 юноши и 62 девушки, средний возраст 16,5 лет, к моменту заболевания — 14,1 года). Они лечились в Евпатории в специали¬зированном подростковом санатории им. XX съезда КПСС. Моноолигоартрит диагностирован у 28, полиартрит — у 56 из них. Давность заболевания PA составляла от 6 мес до 5 лет.
Таким образом, санаторно-курортное лечение было проведено 151 больному (один ежегодный курс — 97, два — 8, три — 46). Мы стремились повторно ежегодно использовать курортные фак¬торы, так как отдаленные результаты при многолетнем санаторно-курортном лечении были намного лучше, чем при однократном курсе.
Среди поступающих на санаторно-курортное лечение в отличие от кон¬тингента стационарных больных преобладали подростки с низкой активностью процесса (0—I степень — у 137 боль¬ных, I—II степень — у 14). Опыт пока¬зывает, что у подростков, больных РА, схема курортного лечения должна быть несколько иной, чем у взрослых. Это объясняется неустойчивым гомеостазом в связи с перестройкой нейроэндокринного аппарата. Совершенствование, функции опорно-двигательного аппара    та  сопровождается  рядом  осложняю¬щих моментов. Дело в том, что в под¬ростковом возрасте рост и масса тела увеличиваются непропорционально, отмечается морфологическая и функцио¬
нальная  дисфункция  сердечно-сосудистой системы, окостенение скелета близится к завершению, а связочно-суставной аппарат еще не окреп. Все это требует щадящего подхода в проведении
курортного лечения.
В Пятигорском  НИИ  курортологии 47 подросткам, больным РА, назначали щадящий санаторный  режим, 7 больным — грязевые аппликации, 40 — водные или суховоздушные радоновые ван¬ны с меньшим, чем для взрослых, чис¬лом процедур (10—12) и более длитель¬ным  интервалом между ними (3 про¬цедуры в неделю); температура не пре¬вышала 37 °С, длительность 12—15 мин. Соответственно проводилась коррекция двигательного   режима:   уменьшалась нагрузка  при  занятиях лечебной  гимнастикой,   адаптационный   период  при поступлении  на  курорт  удлинялся  до 4—5 дней.
Результаты курортного лечения оце¬нены как отличные у 5, как хорошие у 33, как удовлетворительные у 9 больных. На курорте Евпатория 78 из 104 под¬ростков  в  качестве  основного  метода лечения РА получали грязевые аппли¬кации на область пораженных суставов (преимущественно «сапоги» и «перчат¬ки»)  температуры 38—40 °С, длительностью 10—15 мин, 3 раза в неделю, на курс 10 процедур, 21 больному назна-чали рапные ванны (концентрация со¬лей   40—60    г/л,    температура    воды 36—39 °С, продолжительность процеду¬ры 10 мин). В 5 случаях локальные грязевые аппликации сочетали с рап¬ными ваннами.
Бальнеогрязелечение сочеталось с климатолечением (аэротерапия, гелио¬терапия, обтирание тела морской водой, прогулки на свежем воздухе, сон на ве¬ранде), а также ЛФК, массажем мышц. В отдельных случаях в дни, свободные от указанных процедур, назначали фи¬зиотерапевтические воздействия — электрофорез рапы, фонофорез гидро-кортизона, синусоидальные модулиро¬ванные токи и др.
В летний период подростки принима¬ли солнечные ванны суммарной радиа¬ции от 1 до 4 лечебных доз при РЭЭТ 17—23°. При низкой активно¬сти РА в летнее время некоторым больным разрешались морские купания или проводилась лиманотерапия.
Результаты курортного лечения в Ев¬патории оказались отличными у 20, хорошими у 76, удовлетворительными у 8 больных. Хорошие результаты от¬мечены при активности процесса I— II степени и II исходной стадии, луч¬шие — в ранней стадии при минималь-ной активности процесса и повторных курсах санаторно-курортного лечения.
Всем больным курортное лечение на¬значалось на фоне медикаментозной терапии, которую им проводили до на¬правления на курорт.
В отдельных случаях в связи с обост¬рением процесса в период бальнеогрязелечения в условиях курорта в 1—2 су¬става вводили гидрокортизон (кеналог). В результате обострение заметно стихало, и санаторно-курортное лече¬ние продолжали. Все больные, лечив¬шиеся в Пятигорске и Евпатории, в те¬чение периода наблюдения являются трудоспособными: большинство учатся, часть уже работают. Отмечено замед¬ление прогрессирования процесса, по данным рентгенографии суставов, по¬степенное снижение активности РА.
Для объективизации результатов длительного лечения РА мы проанали¬зировали 2 группы подростков. Боль¬ные основной группы (28) получали 3-этапное лечение: в стационаре Ин¬ститута ревматологии, поликлинике с диспансерным наблюдением и Пятигор¬ском НИИ; контрольной (15 чело¬век) — 2-этапное лечение (без курор¬та). По клинической характеристике группы были идентичными: длительность заболевания до начала лечения 1—5 лет, форма РА — полиартрит и моноолигоартрит. В основной группе I степень активности процесса была у 7, II — у 21; в контрольной — соответственно у 4 и 11. I стадия РА в основной группе была у 7, II — у 14, .III — у 7,  в контрольной — соответственно у 3, 7 и 4 человек.
Динамику ревматоидного процесса оценивали в баллах: ремиссия — 1 балл, активность I степени — 2 балла, II сте¬пени — 3 балла, I стадия — 1 балл, II стадия — 2 балла, III стадия — 3 и IV стадия — 4 балла.
Из таблицы следует, что в основной группе активность РА снижается до¬стоверно, а в контрольной при отсутст¬вии тенденции к снижению активности достоверно прогрессирует стадия бо¬лезни.
Следовательно, включение курортно¬го этапа в лечение подростков, боль¬ных РА, способствует улучшению тече¬ния заболевания.
По нашим данным не представляется возможным отдать предпочтение одно¬му из курортов. РА у подростков, осо¬бенно в ранней стадии, одинаково успешно лечили как в Евпатории, так и в Пятигорске, так как на обоих курор¬тах проводится грязелечение, приме¬няются различные ванны (рапные, ра¬доновые, углекисло-сероводородные), имеется большой арсенал функциональ¬но-стимулирующих методов. При низ¬кой активности РА в летнее время, воз¬можно, лучше направлять больного в Евпаторию для морских купаний. При наличии у подростка, помимо РА, хро¬нических желудочно-кишечных заболе¬ваний (гастрит, колит и др.) следует отдавать преимущество Пятигорскому курорту с обилием питьевых источ¬ников.
Таким образом, проведенное нами многолетнее этапное дифференцированное лечение, в том числе курортное (в Пятигорске и Евпатории), подрост¬ков, страдающих РА, позволило сни¬зить активность ревматоидного процес¬са и сохранить трудоспособность у всех больных.
Для улучшения прогноза необходи¬мо брать на диспансерный учет и ле¬чение подростков с РА в ранние сроки болезни, проводить длительное систе¬матическое дифференцированное, в том числе санаторно-курортное, лечение с учетом особенностей подросткового воз¬раста.


Rambler's Top100
создание сайта