г. Ульяновск
(8422)52-02-02
(8422)26-30-04
г. Ульяновск
ул. Оренбургская, 5А

К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КУРОРТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

К ОЦЕНКЕ  ЭФФЕКТИВНОСТИ   КУРОРТОТЕРАПИИ   У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Институт   экспериментальной   и   клинической   медицины   Минздрава   Эстонии. Пярну 1984 год.

У больных ревматоидным артритом (РА) широко применяется курортотерапия, что вполне оправданно, так как своевременное и систе¬матически повторяемое ее проведение не только задерживает дальней¬шее прогрессирование процесса, но и часто приводит к обратному раз¬витию различных проявлений болезни и уменьшению частоты и выра¬женности обострений (Трофимова Т. М. и др., 1968; Вейнпалу Э. Ю.,. 1972; Царфис П. Г., 1969; Перельмутер Д. Л. и др., 1976; Трофимо¬ва Т. М. и др., 1977, и др.).
В то же время пока нет совершенных критериев оценки степени эффективности курортотерапии. Как известно, для этой цели в СССР используются соответствующие официальные унифицированные крите¬рии (Справочник  по   курортологии  и  курортотерапии.  М.,  Медицина,   1973,   с.   521), по которым общий результат курортного лечения больных РА оценивается на основании динамики ряда основных клинических сим-птомов (суставные боли, отечность, утренняя скованность, гипертермия и ограниченность подвижности в суставах) с учетом некоторых лабо¬раторных показателей (СОЭ, С-реактивного белка — СРБ, уровня альфа2 и гамма-глобулинов). При этом эффект расценивается как «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» или «ухудшение». В то же время отсутствуют такие оценки, как исчезновение или уменьшение вы¬раженности клинических проявлений болезни и нормализация либо улу¬чшение значений указанных лабораторных показателей.
Таким образом, по приведенным критериям оценка эффективности курортотерапии у больных РА основывается на сравнении направлен¬ности и выраженности динамики синдромных проявлений болезни от¬носительно их исходной (до лечения) выраженности, что по существу является количественным понятием. Однако методика ее определения, по названным предписаниям является в основном качественной, допу¬скающей определенный субъективизм (Кессель В. П. и др., 1981, и др.). Недостатком данных критериев следует считать, также предусмотренное распределение положительного результата лечения только на 2 ступе¬ни, что оказывается весьма грубым (в частности, для научных иссле¬дований). Ввиду этого некоторые авторы (Вейнпалу Э. Ю., 1972; Цар¬фис П. Г. и др., 1971, и др.), в том числе и мы, в своих исследованиях дополняли эти критерии оценкой «незначительное улучшение».
Кроме того, применение указанных официальных предписаний в предложенном виде, часто сопряжено со значительными трудностями, обусловленными в основном сложностью этиологии и патогенеза забо¬левания и своеобразием механизма действия физических лечебных средств. Разнообразие клинических вариантов, этапность в эволюции процесса и прогрессирующее циклическое течение РА характеризуются и своеобразием синдромных проявлений болезни, которые на протяже¬нии 24—26-дневного курса курортного лечения зачастую не изменяют¬ся однонаправлено и в одинаковой степени, а во многих случаях не-редко отмечается положительная (или отрицательная) динамика лишь некоторых из них. Характер же динамики лабораторных показателей при этом в основном, зависит от их исходного уровня и не всегда кор¬релирует с клиническими результатами лечения (Тринк Р. Ф., 1978). В связи с этим возникает вопрос об оценке в таких случаях общего ре¬зультата лечения.
Мы полагаем, что при решении данного вопроса невозможно обой¬тись без дополнения упомянутых официальных критериев результатами количественной оценки эффективности курортотерапии в цифровом вы¬ражении.
Приводим разработанный нами соответствующий метод, которым мы пользуемся в своих исследованиях.
У больных РА до начала и по окончании лечения регистрируют из клинических симптомов суставные боли, экссудативные явления, гипертермию, утреннюю скован¬ность и ограничение подвижности (функцию) в суставах, из лабораторных — СОЭ, уровень альфа2-глобулинов и СРБ сыворотки крови, указывая их выраженность в баллах следующим образом:
1)    суставные боли: отсутствие — 0, незначительные — 1, умеренные — 2, выражен¬ные — 3 балла;
2)    экссудативные явления  в  суставах:  отсутствие - 0,  незначительные - 1,  умеренные - 2, выраженные - 3 балла;
3)    гипертермия суставов: отсутствие - 0, незначительная - 1, умеренная - 2, выраженная - 3 балла;
4)    утренняя  скованность  суставов:  отсутствие - 0,  длительностью  до  30  мин-1, до 12 ч дня- 2, дольше - 3 балла;
5)    ограничение функции суставов: отсутствие - 0, незначительное - 1, умеренное - 2, выраженное - 3 балла;
6)    СОЭ: до 12 мм/ч (включительно) - 0, от 13 до 20 мм/ч - 1, от 21 до 40 мм/ч - 2, более 40 мм/ч - 3 балла;
7)    уровень альфа2-глобулинов: до 10 отн.% (включительно) - 0, от 11 до 12 отн.% - 1, от 13 до 15 отн.% - 2, более 15 отн.% -3 балла;
8)    СРБ: отсутствие - 0, (+) - 1, (++) - 2, (+++) и более – 3 балла.
Примечание:  предел  физиологической  нормы  альфа2гглобулинов  следует определять у здоровых людей и, если он значительно отличается от 10,0 отн.%, необходимо внести соответствующую поправку. Для повышения «чувствительности» критериев ре¬комендуется данные СОЭ и альфа2-глобулинов указывать с точностью до десятой доли балла. То же можно отнести и к другим показателям, если их определяют методами, позволяющими выражать их значения в цифрах (например, данные термометрии, функ¬ции суставов и др.).
Далее по разности между исходными и конечными значениями приведенных пока¬зателей вычисляют средний (сводный) процент (Р) величины их динамики, причем в случаях положительной сводной динамики — относительно исходного состояния, отри¬цательной — относительно конечного состояния. Затем по величине указанного про¬цента определяют степень эффективности курортотерапии: если полученная процентная величина положительна (со знаком + ) и находится в пределах от 2 до 33, то ре¬зультат оценивают как «незначительное улучшение», от 34 до 67 — как «умеренное улучшение», от 68 до 100 — как «значительное улучшение», при его нулевом значении ( ± 1 ) — как «без перемен», при проценте с отрицательным знаком ( — ) - как «ухуд¬шение», степень которого (незначительное, умеренное, значительное) определяется аналогично положительному результату (см. ниже).
Учитывая, что при данной градации эффективности на каждую ее ступень прихо¬дится примерно 33,3% (100:3), то по соответствующему уравнению можно выразить лечебную оценку (Е) и в баллах: Е=Р/33,3
Приводим пример.
До лечения у больного РА определялись боли в суставах выраженностью 2 бал¬ла, отечность суставов — 1 балл, гипертермия суставов — 1 балл, утренняя скован¬ность- — 2 балла, ограничение функции суставов — 0 баллов, СОЭ — 1,5 балла, повыше¬ние уровня альфа2-глобулинов — 1,5 балла, СРВ — 2 балла. По окончании лечения выражен¬ность этих показателей была соответственно 1, 0, 0, 1, 0, 2, 1, 1 балл. Следовательно, суммарно исходное состояние равнялось 11 баллам, конечное — 6 баллам. Отсюда свод¬ная абсолютная величина динамики в баллах будет составлять 5 баллов (11 — 6), а величина  динамики  в  процентах  относительно  исходного состояния — 45,6 (5•100/11) %, что соответствует степени эффективности «умеренное улучшение», причем  с лечебной (Е)-1,4(45,6/33,3) балла.
Примечание. В связи с существенной зависимостью величины лечебной дина¬мики рассматриваемых клинических и лабораторных показателей от их исходной вы¬раженности определяются различия и в степени эффективности курортотерапии соот¬ветственно исходной тяжести заболевания, что необходимо учитывать при сравнитель¬ном анализе получаемых данных.
В заключение следует отметить, что предлагаемые в настоящем сообщении дополнения к существующим официальным критериям оцен¬ки эффективности курортотерапии больных РА еще не решают этой проблемы в целом, ибо в связи со сложностью этиологии и патогенеза заболевания пока нет достаточно объективных критериев оценки лечеб¬ной эффективности этого страдания вообще. Как известно, для такой цели рекомендуется применять главным образом показатели воспали¬тельной активности процесса (Отто В. и др., 1975, и др.), которые в основном являются и критериями эффективности курортотерапии. Од¬нако мы считаем, что внедрение приводимых дополнений будет в зна¬чительной мере способствовать более объективной оценке результатов лечения.
Следует указать и еще на некоторые преимущества предлагаемого метода:
1)    оценка степени эффективности курортотерапии проводится количественно на  основании единых показателей, которые  по  выраженности соответствуют друг другу (в баллах);
2)    метод позволяет получить данные и о том, на сколько процентов по сравнению с исходным состоянием состояние больных улучшает¬ся или ухудшается в зависимости от метода лечения;
3)    распределение степени эффекта (как положительного, так и от¬рицательного)  на 3 равные ступени позволяет более четко, чем до сих пор, выявлять эффективность разных методов курортотерапии  (или курортов);
4)    изложенные  принципы  могут  быть  использованы  для    оценки эффекта курортотерапии и при других заболеваниях, если их «приспособить» к синдромным проявлениям патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
Вейнпалу Э. Ю. Применение эстонской (хаапсалуской) морской грязи в комплексном лечении больных ревматизмом, инфекционным неспецифическим и дистрофичет ским доброкачественным полиартритами. Дис. докт. Тарту, 1972.
Кессель В. П., Ангелов А. П., Гурбанова И. И. и др. — В кн.: Эстонская респ. науч. конф. по курортологии и физиотерапии. 9-я. Пярну, 1981, с. 30—31.
Отто В., Астапенко М. Г., Трофимова Т. М. и др. — Вопр. ревмат., 1975, № 3, с. 18—22.
Перельмутер Д. Л., Трофимова Т. М., Драчевский Н. П. и др. — Там же, 1976, № 3, с. 27—31.
Тринк Р. Ф. — Вопр. курортол., 1978, № 5, с. 42—45.
Трофимова Т. М., Лысое В. П., Ганченко 'Л. И. и др. — Вопр. ревмат., 1968, № 1, с. 38—45.
Трофимова Т. М., Златин С. Б., Тарасенкова Т. А. — В кн.: Курортное лечение забо-леваний суставов и позвоночника. Пятигорск, 1977, с. 7—8.
Царфис П. Г. Лечение ревматизма и болезней суставов. М., 1969.
Царфис П. Г., Фивейская А. А., Станчинская В. Г. и др. — В кн.: Актуальные вопро¬сы клинической курортологии и физиотерапии. М., 1971, с. 116—123.


Rambler's Top100
создание сайта